เงินทดแทนการขาดรายได้กรณีเจ็บป่วยคืออะไร
เมื่อผู้ประกันตนเจ็บป่วยและแพทย์สั่งให้หยุดงาน ประกันสังคมจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยรายวัน สำหรับวันที่หยุดงานตามคำสั่งแพทย์ ผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 มีสิทธินี้ ส่วนค่ารักษาพยาบาลเป็นสิทธิอีกส่วนหนึ่งที่ไม่ได้รวมในเครื่องคำนวณนี้ ถ้ายังไม่แน่ใจว่าเป็นผู้ประกันตนมาตราไหน ดูม.33 ม.39 ม.40 ต่างกันยังไง
คิดเงินทดแทนอย่างไร
- หาค่าจ้างเฉลี่ยรายวัน นำค่าจ้างที่ใช้คำนวณเงินสมทบ 3 เดือนที่สูงที่สุด ในช่วง 15 เดือนก่อนเดือนที่เริ่มรับเงิน มารวมกันแล้วหารด้วย 90 ค่าจ้างแต่ละเดือนนับไม่เกินเพดานของเดือนนั้น ปัจจุบันเพดานคือ 17,500 บาท ต่อเดือน ส่วนผู้ประกันตน ม.39 คิดจากฐานเดือนละ 4,800 บาท
- คูณ 50% ได้เงินทดแทนต่อวัน
- คูณจำนวนวันที่ประกันสังคมจ่าย คือวันที่แพทย์สั่งหยุดงาน ไม่เกินเพดานวัน แล้วหักวันที่นายจ้างจ่ายค่าจ้างให้แล้ว
เช่น เงินเดือน 15,000 บาท ได้ค่าจ้างเฉลี่ยวันละ 500 บาท จึงได้เงินทดแทนวันละ 250 บาท ถ้าหยุดงาน 30 วันโดยไม่ได้ค่าจ้างจากนายจ้าง ได้ 7,500 บาท
นายจ้างจ่ายก่อน ประกันสังคมจ่ายหลังจากนั้น
ตามกฎหมายคุ้มครองแรงงาน ลูกจ้างลาป่วยได้โดยนายจ้างจ่ายค่าจ้างให้ปีละไม่เกิน 30 วันทำงาน ระหว่างที่ได้ค่าจ้างจากนายจ้าง ประกันสังคมยังไม่จ่ายเงินทดแทน ประกันสังคมจ่ายสำหรับวันที่เหลือหลังจากนั้น และจ่ายส่วนที่ขาดถ้านายจ้างจ่ายน้อยกว่าเงินทดแทนที่ควรได้
ในเครื่องคำนวณ ให้กรอกจำนวนวันตามปฏิทินที่นายจ้างจ่ายค่าจ้างให้ในช่วงที่แพทย์สั่งหยุดครั้งนี้ รวมวันหยุดในช่วงนั้น วันเหล่านี้นับรวมในเพดานวันด้วย ถ้าเว้นว่างไว้ ผลคำนวณจะถือว่าประกันสังคมจ่ายทุกวันและแสดงข้อควรทราบ
จำนวนวันสูงสุด
| กรณี | สูงสุด |
|---|---|
| ต่อการเจ็บป่วยหนึ่งครั้ง | 90 วัน |
| รวมต่อปีปฏิทิน | 180 วัน |
| รวมต่อปีปฏิทิน กรณีโรคเรื้อรังตามรายการ | 365 วัน |
สำนักงานประกันสังคมกำหนดโรคเรื้อรังที่ได้เงินทดแทนรวมไม่เกิน 365 วันต่อปีไว้ 6 รายการ
- โรคมะเร็ง
- ไตวายเรื้อรัง
- โรคเอดส์
- โรคหรือการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมอง หรือกระดูกสันหลัง ที่เป็นเหตุให้เป็นอัมพาต
- กระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน
- โรคอื่นที่ต้องรักษาต่อเนื่องเกิน 180 วันและทำงานไม่ได้ ตามที่คณะกรรมการการแพทย์วินิจฉัย
ถ้าเป็นโรคเหล่านี้ ให้เลือกใน “ตัวเลือกเพิ่มเติม” ของเครื่องคำนวณ ข้อยกเว้นในกฎหมายเขียนไว้กับเพดานต่อปี ไม่ได้ระบุถึงเพดานต่อครั้ง เครื่องคำนวณนี้จึงยังนับแต่ละครั้งไม่เกิน 90 วัน
ถ้าในปีปฏิทินเดียวกันเคยหยุดงานเพราะเจ็บป่วยมาแล้ว กรอกจำนวนวันที่นับไปแล้วใน “ตัวเลือกเพิ่มเติม” เพื่อหักออกจากเพดานวันต่อปี
เงื่อนไขการได้รับเงินทดแทน
- จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันที่เข้ารับการรักษา
- แพทย์สั่งให้หยุดงาน และไม่ได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันนั้น
- ช่วงเวลาเดียวกันรับเงินทดแทนได้เพียงกรณีเดียว ระหว่างกรณีเจ็บป่วยกับกรณีทุพพลภาพ
สิทธิหลังออกจากงาน ผู้ประกันตน ม.33 ที่ออกจากงาน และจ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนไขแล้ว ยังมีสิทธิกรณีเจ็บป่วยต่ออีก 6 เดือนนับจากวันที่ออกจากงาน ส่วนเงินทดแทนการขาดรายได้จ่ายสำหรับวันที่ต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ ถ้าไม่ได้ทำงานแล้ว ควรสอบถามสำนักงานประกันสังคมว่าจะได้เงินส่วนนี้หรือไม่ ถ้าต้องการคงสิทธิต่อจากนั้น ดูการสมัครผู้ประกันตน ม.39
ถ้าหยุดงานเพื่อคลอดบุตร ใช้เครื่องคำนวณเงินคลอดบุตรแทน
เพดานค่าจ้างใหม่กับเงินทดแทน
เพดานค่าจ้างเป็น 17,500 บาท ต่อเดือน แต่ค่าจ้างแต่ละเดือนในช่วงย้อนหลังยังนับตามเพดานของเดือนนั้น ผู้เริ่มรับเงินในเดือนมกราคม 2569 ถึงมีนาคม 2569 จึงได้น้อยกว่าเพดานใหม่ ส่วนผู้เริ่มรับเงินตั้งแต่เดือนเมษายน 2569 ที่ค่าจ้างถึงเพดานทุกเดือน ได้วันละ 291.67 บาท หรือ 8,750 บาท ต่อ 30 วัน
เรื่องเพดานค่าจ้างใหม่และการเปลี่ยนแปลงอื่นของประกันสังคม ดูประกันสังคมปี 2569 เปลี่ยนอะไรบ้าง